09/08/2023 - 17:41
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJ-SP) acatou, em decisão liminar, o pedido da SulAmérica para que o Certa Hospital Dia se abstenha de realizar o serviço de “reembolso assistido”, prática usada em fraudes contra os planos de saúde.
Na decisão, a prestadora de saúde fica proibida de solicitar login e senha dos beneficiários e de realizar pedidos de reembolso em nome dos usuários, sob pena de multa de R$ 500 por acesso indevido.
A decisão obriga a prestadora a arquivar o comprovante de desembolso das despesas em toda e qualquer solicitação de reembolso, sob pena de ser lícito à autora recusar o reembolso.
Além disso, a justiça autoriza a SulAmérica a negar reembolso quando constatada qualquer das irregularidades noticiadas, sem que isso lhe cause prejuízo, e determina a suspensão de pontuação em sede de NIP (espécie de ranking baseado nas reclamações sobre operadoras de saúde) relacionada aos reembolsos já apresentados e outros que venham a ser apresentados por procedimentos e/ou eventos realizados em tais circunstâncias pelo hospital.
A decisão responde a mais uma ação entre as diversas feitas por operadoras de saúde contra clínicas e laboratórios não credenciados em suas redes que realizam o “reembolso assistido”.
O serviço é vendido como um auxílio ao beneficiário mas que, na realidade, propõe aos pacientes a prestação médica sem desembolso prévio, como acontece como prestadores credenciados à rede da operadora.
“A urgência é notória e decorre dos efeitos negativos que tais reembolsos supostamente indevidos geram ao fundo mútuo de beneficiários e à operação da autora”, afirma a liminar.
A fala se refere à ideia de que as fraudes geram prejuízo aos beneficiários, uma vez que o sistema de seguro de saúde funciona por meio do mutualismo, e um aumento expressivo nos custos das operadoras é refletido em ajuste dos preços dos planos. Os custos com reembolsos, principal ferramenta para as fraudes, registraram aumento de 90% desde 2019.
